Geachte patiënt,

Een tandheelkundige behandeling kan in een aantal gevallen ingrijpende gevolgen voor uw gezondheid hebben. Daarom is het van groot belang dat uw tandarts van uw gezondheidsachtergrond op de hoogte is. Gelieve alle gegevens die van toepassing zijn in te vullen en eventuele wijzigingen bij een volgend bezoek mee te delen. Deze lijst is vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim. Wij danken u voor uw medewerking.

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.